Утверждается акт о несчастном случае. Составление акта о несчастном случае на производстве

о несчастном случае на производстве

Дата и время несчастного случая 01 июля 2009 г. в 15 час 10 мин

Количество полных часов от начала работы – 6 час.

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

Общество с ограниченной ответственностью «Луч».

683000 г. Новосибирск, ул. Ленина, д. 1, кв. 1. ОКВЭД 20.3

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя физического лица)

Наименование структурного подразделения деревообрабатывающий цех

Организация, направившая работника нет

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Председатель комиссии: Иванов И.И.- генеральный директор;

Члены комиссии: Петров П.П.- специалист по ОТ;

Сидоров С.С. начальник цеха

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Невезухин Иван Петрович

пол (мужской, женский) мужской

профессиональный статус наемный работник

профессия (должность) фрезеровщик

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 6 лет 1 месяцев ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 9 месяцев

(число полных лет и месяцев)

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж не проводился

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте: (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай не проводился

не проводилось

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай не проводилась

(число, месяц, год, № протокола)

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

Несчастный случай произошел в деревообрабатывающем цехе (далее – цех) ООО «Луч», расположенном по адресу: г. Новосибирск, ул. Ленина, 1.

Длина цеха – 10 м, ширина – 6,5 м.

В цехе установлен фрезерный станок по дереву (далее — станок), тип, марка, год выпуска и организация-изготовитель станка не установлены. Станок предназначен для фигурной (фрезерной) обработки кромок, вырезания пазов, сверления отверстий, зона обработки имеет режущий инструмент — фрезу. Станок оборудован блокирующим устройством, исключающим включение станка при застопоренном шпинделе. При работе с использованием направляющей линейки применяют ограничительные упоры.

В цехе имеется обрабатываемый материал – доски из сырой лиственницы в количестве 10 шт., длиной — 1.0 м, шириной – 0,50 м, толщиной – 0.05 м (далее — доска).

Освещение рабочей зоны – искусственное, от электрических ламп.

Вентиляция рабочей зоны – естественная.

Основные вредные и опасные производственные факторы:

— подвижные части производственного оборудования (фреза);

— поражение электрическим током;

— повышенный уровень шума на рабочем месте;

— повышенный уровень вибрации;

— физические перегрузки.

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

фрезерный станок, тип, марка, год выпуска и организация-изготовитель станка не установлены.

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

Обстоятельства несчастного случая

01 июля 2009 года фрезеровщик Невезухин Иван Петрович прибыл на рабочее место в цех и в 8 час 00 мин приступил к работе. Начальником цеха ему было выдано задание на смену, после чего он приступил к выполнению. В 15 ч 10 мин обрабатывая очередную доску он положил её на станок, прижал к направляющей линейке, чтобы вырезать паз. Доска при прохождении через фрезу начала сьезжать, т.к. ограничительные упоры не были установлены, Невезухин решил исправить ситуацию и правой рукой потянул доску на себя. Доска выскользнула из фрезы, а правая рука попала на режущий инструмент, которым и была причинена травма. В цехе он был один и самостоятельно по телефону вызвал бригаду «Скорой медицинской помощи».

В ходе расследования было установлено, что в процессе трудовой деятельности Невезухин И.П. для удобства в работе специально убрал ограничительные упоры с направляюшей линейки, исключающим ее нормальное функционирование, при этом осознавая резко возросшую травмоопасность.

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия воздействие вращающихся деталей

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

Согласно медицинскому заключению № 23 от 01.07.2009 года, выданном МУЗ «Городская больница № 1 г. Новосибирск» был установлен диагноз «Обширные скальпированные раны 2-5 пальцев правой кисти с дефектом мягких тканей и сухожилий разгибателей. Открытые переломы ногтевых фаланг 2-5 пальцев, средних фаланг 4-5 пальцев правой кисти. S 62.4», степень тяжести повреждения здоровья отнесена к категории «легких».

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая нет

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

Причины несчастного случая

(указать основную и сопутствующие причины)

Основная причина несчастного случая:

Неприменение средств коллективной защиты, что выразилось в принудительной блокировке защитного ограждения режущего инструмента, исключающей его нормальное функционирование, чем нарушено требование:

— п.п. 1.2.16, 1.2.18 «Правил по охране труда в лесозаготовительном, деревообрабатывающем производствах и при проведении лесохозяйственных работ ПОТ РМ 001 – 97», утв. Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 21.03.1997 года № 15 (далее – «ПОТ РМ 001 – 97»).

Сопутствующие причины несчастного случая:

1) Недостатки в организации и проведении подготовки работника по охране труда, выразившиеся в допущении Невезухина И.П. к выполнению фрезерных работ без обучения по охране труда в виде вводного инструктажа, инструктажа со стажировкой на рабочем месте и специального обучения с проверкой знаний требований охраны труда, чем нарушены требования:

— п.п. 4.1, 7.1.1, ч. 1 п. 7.2.1 «Межгосударственного стандарта ГОСТ 12.0.004-90 «ССБТ Организация обучения безопасности труда» утв. Постановлением Госстандарта СССР от 05.11.90 г. № 2797 (далее – «ГОСТ 12.0.004-90»)

— п. п. 2.1.1, ч. 1 п. 2.1.2, ч. 1 п. 2.1.4, «Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций» утв. Постановлением Минтруда РФ и Минобразования РФ от 13.01.03 г. № 1/29» (далее – «Порядок обучения по охране труда…»)

— п. 6.6, ч. 1 п. 6.7, ч. 1 п. 6.8, ч. 1 п. 6.9, ч. 1 п. 6.13 «ПОТ РМ 001 – 97»

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

Генеральный директор Иванов И.И.:

Не обеспечил отстранение Невезухина И.П. от работы, не прошедшего в установленном порядке обучение и инструктаж по охране труда, стажировку и проверку знаний требований охраны труда, чем нарушил требования:

— абз. 3 ч. 1 ст. 76, абз. 8 ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ;

— п. 7.16 «ПОТ РМ 001 – 97».

Фрезеровщик Невезухин И.П.:

Не применил средства коллективной защиты, что выразилось в его действиях по принудительной блокировке защитного ограждения режущего инструмента, исключающей его нормальное функционирование, чем нарушил требования:

— абз. 6 ч. 2 ст. 21, абз. 2 ч. 1 ст. 214 Трудового кодекса РФ;

— абз. 3 п. 7.3 «ПОТ РМ 001 – 97».

Факт грубой неосторожности в действиях Невезухина И.П. не установлен.

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

Общество с ограниченной ответственностью «Луч» 683000 г. Новосибирск ул. Ленина, д. 1

(наименование, адрес)

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Провести работникам ООО «Луч». внеплановый инструктаж по охране труда с разбором материалов расследования несчастного случая — в срок до 10.07.2009 г.

В акте о несчастном случае подробно описывают все обстоятельства, детали и причины произошедшего. Скачайте бланк формы Н-1, узнайте, как правильно его заполнить.

Читайте в статье:

Акт о несчастном случае на производстве: форма Н-1

Согласно статье 230 Трудового кодекса, после того как комиссия работодателя завершила расследование несчастного случая и квалифицировала его как производственный, повлекший за собой необходимость перевода пострадавшего на другую работу, потерю им трудоспособности на срок не менее одного дня либо смерть, нужно оформить акт.

Оформляют акт в двух экземплярах, обладающих равной юридической силой, по форме Н-1, утвержденной постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73. Несчастные случаи, квалифицированные комиссией как не связанные с производством, оформляются актом произвольной формы.

Максимально подробно опишите случившееся, какие обстоятельства его вызвали, где находился пострадавший и свидетели, в каком режиме работало оборудование и т.д.

В подпунктах укажите:

8.1. Вид происшествия – воздействие вращающихся деталей.

8.2. Какие пострадавшим были получены травмы согласно медицинскому заключению – согласно медицинскому заключению № 12 от 19.11.16 года, выданном ГКБ № 2 г. Сургут Светлякову Антону Игоревичу, был установлен диагноз «Скальпирующие раны 2-4 пальцев левой руки с дефектом сухожилий разгибателей». Степень тяжести повреждения здоровья отнесена к категории «легких» и т.д.

8.3. Был ли сотрудник под действием алкоголя или наркотиков – нет.

8.4. Данные об очевидцах происшествия – их ФИО, должности и контактные данные.

Никакой субъект хозяйствования не застрахован от ситуации, когда происходит несчастный случай на производстве. Законодательство предусматривает обязанность руководства компании или ИП при наступлении такого события обязательно производить расследование случившегося. Для этого на предприятии формируется специальная комиссия, которая после расследования составляет акт о несчастном случае на производстве форма Н-1.

Нормативные акты устанавливают, что если на предприятии происходит НС, работодатель обязан провести его расследование. При этом оно проводится независимо от того, какой вред окружающим нанесен. Обязательно нужно выяснить причины и последствия случившегося.

Проводится специально созданной комиссией, которая свое заключение оформляет актом о НС. Данный документ утверждается председателем комиссии.

Руководству компании следует помнить, что если НС получает классификацию с тяжелыми последствиями или групповой, то в состав комиссии должны входить соответствующие представители установленных законодательством органов власти.

В таких случаях возглавляет комиссию по расследованию представитель гострудинспекции. Именно он и должен производить утверждение составленного по результатам расследования акта. Составление акта необходимо в случаях, когда комиссия установит, что произошедшее событие является НС.

Допускается не составлять такой документ в следующих случаях:

когда не нанесла вред его здоровью, то есть нет утраты трудоспособности - работника не переводят на более легкую работу;
ему не открывается больничный лист, у него нет стойкой потери нетрудоспособности;
в результате НС работник не умер.

Если в результате НС пострадало несколько человек, то акт нужно составить на каждого из них. В этом случае и в ситуации с летальным исходом, нужно еще использовать и форму № 4 акта.

Внимание! В акте о НС происходит обобщение всех результатов расследования, именно в этом документе отражаются основные выводы комиссии по виновности лиц.

Кем и в какие сроки

Для того, чтобы провести расследование состоявшегося случая, определить его причины и виновных лиц, составляется комиссия. Она должна включать в себя не менее трех человек, в число которых могут входить представители надзорных органов, сами пострадавшие и т. д.

По результатам расследования комиссия оформляет акт, который подписывает каждый человек, кто входил в нее.

Если произошел легкий несчастный случай, в том числе и групповой, то срок его расследования составляет три дня. Именно этот срок отводится на рассмотрение обстоятельств и оформление документа.

Важно! Если же произошло событие с тяжелыми последствиями, либо смертельным исходом, то время расследования составляет 15 дней. Кроме этого, в некоторых случаях разрешается продлить период еще на 15 дней - к примеру, для получения дополнительных сведений, проведения экспертиз и т.д.

Бланк и образец акта по форме Н-1 на 2019 год

Заполненный пример акта о несчастном случае на производстве форма Н-1

Для того, чтобы зафиксировать факт возникновения несчастного случая в организации, а также определить обстоятельства произошедшего и виновных лиц, существует специальная форма Н-1.

В верхнем правом углу располагается место, в котором руководитель проставляет утвердительную подпись, и она заверяется оттиском печати.

Также, документу необходимо присвоить порядковый номер, под которым он будет регистрироваться в журналах учета.

Форма документа разбита на отдельные пункты, заполнение которых производится последовательно.

В п. 1 фиксируется точные дата и время, в которые произошло событие, а также какое количество полных часов прошло от начала смены до момента происшествия.

В п. 2 отражается наименование субъекта бизнеса (компании или предпринимателя), в которой выполнял трудовые обязанности пострадавший, и на принадлежащей кому территории произошло событие. Здесь же необходимо отразить наименование структурного подразделения.

Если сотрудник находился в данной организации в , то данные о его действующем работодателе записываются в п. 3. Там нужно указать наименование и реквизиты субъекта бизнеса.

В п. 4 перечисляются все люди, которые были включены в состав комиссии, проводившей расследование несчастных случаев на производстве.

В п. 5 показываются сведения о пострадавшем лице - его личные данные, дата рождения, в какой должности он работал, длительность стажа работы и т. д.

В п. 6 нужно занести перечень инструктажей по технике безопасности, стажировок, обучений и прочих мероприятий, которые проходил работник. По каждому такому событию обязательно нужно указать день, когда проводилось мероприятие, и проставить сведения о протоколе.

П. 7 предназначен для подробного описания места, на котором произошло происшествие. В частности, здесь должны быть описаны его размеры, из какого материала сделаны стены, потолок, пол, какого рода в помещении освещение, есть ли источники вентиляции, обогрева, какое установлено оборудование и т. д.

П. 8 должен содержать подробное описание происшествия - каким образом оно возникло, как развивалось, где находились машины и оборудование, и как они функционировали, что именно делало пострадавшее лицо, где находились свидетели и какими делами они были заняты и т. д.

Пункт 8 содержит несколько подпунктов:

8.1 - необходимо указать тип произошедшего несчастного случая. В этом пункте нельзя указывать произвольное название причины, а необходимо использовать общепринятый классификатор видов происшествий;
8.2 - необходимо сделать выписку из медицинского заключения о типе и характере полученных травм;
8.3. – в этом пункте необходимо указать, находился ли пострадавший в момент возникновения происшествия под алкогольным либо наркотическим опьянением;
8.4 - указываются сведения о каждом очевидце данного происшествия.

В п. 9 приводятся причины, которые по итогам расследования были признаны способствующие возникновению несчастного случая. Они могут быть основные и сопутствующие. К такого рода причинам могут быть отнесены нарушение техники безопасности, требования локальных документов, требований трудового законодательства и т. д.

В п. 10 указываются личные данные тех людей, которые в результате расследования были признаны виновными в возникновении происшествия. Необходимо также указать, какие именно требования либо положения были ими нарушены.

В п. 11 указывается перечень мероприятий, которые необходимо провести в субъекте бизнеса по результатам расследования происшествия. Например, они могут быть направлены на недопущение подобных событий в будущем.

На этом заполнение акта завершается. В завершение его должны подписать все члены комиссии по расследованию события.

Особенности заполнения акта

Если сотрудник во время нахождения на работе подвергается эпилептическому припадку и получает травму во время падения и удара об пол, то по этому факту все равно необходимо оформлять Акт о несчастном случае на производстве, и расследовать происшествие как случай на производстве. Такой позиции придерживаются контролирующие органы в своих письмах.

Акт по форме Н-1 должен оформляться в любом случае, независимо от тяжести несчастного случая, а также количества задействованных в нем лиц. Однако если это был групповой случай, либо он привел к тяжелой травме или смерти, необходимо дополнительно оформлять акт по форме 4.

Внимание! Если по результатам расследования устанавливается, что в происшествии виноваты как работодатель (например, не обеспечил средствами защиты), так и работник (к примеру, повел себя халатно), то степень вины каждого указывается в процентах. Это отношение определяется на основании данных о проведенной медико-социальной экспертизе.

Если в ходе выполнения производственных мероприятий пострадал работник, официально застрахованный или нет необходимо все происшествие оформить в надлежащем порядке для чего и требуется составление акта.

Это документ, фиксирующий все подробности и обстоятельства происшествия на производстве. Его составление обязательно в 2-х экземплярах на русском языке и на родном языке работника, если он не является резидентом страны.

Если несчастье произошло с сотрудником подрядчика необходимо составлять документ в 3-х экземплярах, так как первые два отправляются прямому работодателю вместе с материалами расследования дела, а 3-й останется у руководителя, на предприятии которого все произошло.

Если произошел групповой несчастный случай, то необходимо составить такой акт на каждого пострадавшего отдельно.

Акт обязательно должен составляться в случае нетрудоспособности людей после происшествия или смерти.

Назначение документа – описание всех подробностей и заключение комиссии о виновной стороне в случившемся.

Также документ имеет огромное значение при выплате страховой премии, так как именно он устанавливает виновность ответственных и причастных к случаю лиц. Важно: допустимо при происшествии не составлять документ, если на предприятии в результате форс-мажора никто не пострадал.

Как на практике проходит расследование несчастного случая на производстве – смотрите в этом видео:

Кем и когда составляется такой акт

Составляет документ специально собранная для расследования данного случая комиссия во главе с руководителем, это если произошел случай средней тяжести. Если же в ходе происшествия погибли люди, то расследование проводит государственный уполномоченный орган и им же составляется акт.

Подписать акт обязаны все лица, включенные в состав комиссии. Утверждает документ руководитель компании, но в тяжелых случаях представитель инспекции труда.

Порядок проведения расследования и составление документа

Для проведения расследования несчастного случая на производстве законодательно отведено определенное количество времени:

3 дня при случаях средней тяжести;
15 – 30 дней при случаях с тяжелым исходом;
Месяц с момента заявления пострадавшего или его доверенного лица, если о случае не знало руководство.

В каждом случае создается специальная комиссия во главе с руководителем компании, в состав которой входят представители профсоюза или инспекции по охране труда, всего лиц должно быть не менее 3 человек.

На протяжении всего периода они:

Опрашивают свидетелей;
Получают разъяснения от пострадавшего, если это возможно;
Опрашивают лица, ответственные за охрану труда;
Делают выводы о степени причастности каждого лица к случившемуся в процентном соотношении;
Собирают доказательства случая, выполняют схемы самого случая;
Привлекают специалистов для проведения лабораторных исследований и экспертизы;
Способствуют всеми необходимыми средствами и техническим обеспечением экспертам в выполнении задания.

По результатам всех мероприятий составляется акт с содержанием:

О самом случае;
Моменте его происшествия;
Причинах и обстоятельствах, приведших к нему;
Поименно указываются виновные лица.

К документу прилагаются все необходимые материалы:

Выводы экспертов;
Характеристики рабочего места;
Наличие инструктажа;
Выписка их журнала о проведении систематических разъяснительных работ по использованию инструментов и поведению на рабочем месте;
Медицинские заключения и прочие необходимые материалы.

Бланк акта о несчастном случае.

Правила формирования акта о несчастном случае

Акт имеет установленную форму Н-1, она содержит 11 обязательных пунктов:

Время и дата происшествия – необходимо точно указать, сколько времени прошло с начала рабочего дня;
Наименование организации и все необходимые реквизиты;
3-й пункт заполняется в определенном случае – если работник работал временно на данном предприятии, к примеру, по договору субподряда, а на самом деле числится за другой организацией;
Указать состав комиссии – привести ее полный перечень;
Внести в акт необходимые данные о пострадавшем гражданине – ФИО, дата рождения, должность, место проживания;
Указать на проведение инструктажа по технике безопасности именно с пострадавшим лицом – такие данные находятся в соответствующем журнале. вы узнаете, как правильно заполнить журнал регистрации инструктажа по пожарной безопасности;
Подробно описать место происшествия на основании составленного протокола его осмотра;
Описать во всех подробностях само происшествие с приложением соответствующих материалов;

Важно: именно по этому пункту страховая организация будет принимать соответствующее решение о выплате компенсации и ее размере.

Указываются причины несчастного случая и лица, виновные в случившемся по мнению комиссии;
Описываются мероприятия, проведенные и проводимые для устранения последствий происшествия.

Документ в итоге подписывается и утверждается.

Поэтапное формирование документа

В документе необходимо указать все нюансы дела:

Заполняется акт поэтапно согласно проводимому расследованию;
Шапка документа и данные о всех лицах вносятся сразу;
Далее в ходе расследования в документ дополняются факты, связанные с происшествием, результаты исследований, выводы экспертов, информация от очевидцев;
Выводы комиссии указываются в последнюю очередь на основании имеющейся в документе информации.

Кроме прочего при формировании документа необходимо особое внимание уделить пункту 8, который имеет подпункты и содержит ключевую информацию:

Обстоятельства происшествия;
Вид происшествия;
Какого вида получены травмы;
Состояние потерпевшего на момент травмирования;
Свидетельские показания.

При этом следует помнить, что документ должен иметь подробную информацию о причинах и обстоятельствах и содержать данные относительно виновных лиц.

Образец заполнения акта о несчастном случае на производстве.

Какие могут быть ошибки при составлении

При составлении документа необходимо использовать следующие рекомендации:

Указывать не только дату и время случая, но и количество прошедших часов с момента начала рабочего дня;
Особое внимание уделить пункту об инструктажах и прочих разъяснительных мероприятиях, он сыграет существенную роль в определении виновного лица, всю информацию следует черпать из специальных журналов и прочих источников, фиксирующих проведение разъяснительной работы. Как вести на предприятии – читайте по ссылке;
При описании рабочего места следует указать на все его особенности и такие тонкости, как освещение, наличие запасных выходов, удобство расположения рабочего у станка и прочие детали;
При указании степени получения тяжести увечий необходимо опираться на официальное заключение медиков;
Во время определения виновных лиц необходимо ссылаться на законодательные акты, которые не были учтены при обеспечении безопасности рабочего и проигнорированные в рабочем процессе;
Во втором пункте важно указывать наименование и реквизиты организации, в которой на данный момент находился работник, если это была командировка, тогда в третьем указывается организация, за которой он числился. вы узнаете, как правильно оформить приказ о направлении работника в командировку.

Срок составления и период хранения акта

Составлять его необходимо согласно требованиям законодательства в 3дневный срок после случая, если же происшествие имеет статус «тяжелый», то на формирование документа отводится 15 дней и при продлении расследования дела месяц.

Важно: после полного составления документа и его визирования, необходимо один экземпляр в положенные сроки выдать на руки пострадавшему или его родственникам, второй хранить на предприятии в течение 45 лет.

Если предприятие в течение этого времени ликвидируется, документация в составе прочей передается на хранение государству.

Что представляет собой и кто обязан его вести – читайте в статье по ссылке.

Заключение

Акт по форме Н-1 – это следствие всего процесса расследования несчастного случая, он является главным аргументом для выплаты пострадавшему компенсации страховой компанией.

Его формирование и внесение в него данных регламентируются законодательством, так как этот документ является особо важным в общей документации предприятия.

Как правильно составить акт расследования несчастного случая – смотрите в этом видео:

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

_________________

__________________

АКТ № _____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

______________________________________________________________________________

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя -

физического лица)

Наименование структурного подразделения _________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_______________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________________

профессиональный статус ________________________________________________________

Профессия (должность) ___________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, __________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка с "___" _____ 20__г. по "___" _____ 20__г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

Несчастный случай с "___" _____ 20__г. по "___" _____ 20__г.

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

___________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

_____________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

______________________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

______________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_____________________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________________________________

Возможно, будет полезно почитать: