Терапевтическое отделение предназначено для. Организация работы терапевтического отделения. Все помещения УЗ условно можно разделить на

Влажная уборка, текущая и заключительная дезинфекция.

Влажная уборка проводится 2 раза в день 0,5 – 1% раствором хлорной извести или раствором хлорамина ежедневно.

Проветривание палат: открывание фрамуги, форточки или включение приточной вентиляции на 10 минут каждый час; при этом температура в палате должна быть 18-20°С.

Медсестра регулярно проверяет состояние прикроватных тумбочек. Скоропортящиеся продукты должны находиться в холодильнике. Список продуктов, разрешенных для передачи больным, вывешивается при входе на отделение.

Медсестра отвечает за внутренний распорядок отделения: соблюдение режима дня, часов приема пищи, подготовку палаты для обхода врача, выполнение назначенных процедур, посещение родственниками больных в определенные часы, проветривание палат.

Режимы: 1 – постельный, П – ходячий, Ш – общий.

Питание больных может быть активным, пассивным и искусственным. При активном питании больной самостоятельно принимает пищу, соответственно назначенному столу. Всего существует 15 столов (диет по Певзнеру). Наиболее часто в терапевтической практике назначаются: при заболеваниях желудка - стол № 1а, №1б, №1; при колитах - №4, при заболеваниях печени - №5, при заболеваниях почек - №7, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы - №10, при ожирении - №8, при сахарном диабете - №9, общий стол - №15.

Пассивное кормление тяжелых больных, больных пожилого и старческого возраста производится с помощью ложки и поильника.

Искусственное кормление больного осуществляется через зонд, через фистулу желудка или в виде питательных клизм.

Личная гигиена больного

1. Уход за полость рта, ушами, глазами.

2. Уход за кожей и ее дериватами. Стрижка ногтей, гигиеническая ванна или душ 1 раз в неделю. Обтирание и подмывание тяжелых больных ежедневно 1-2 раза.

У тяжелых больных, которые долго лежат, могут образовываться пролежни (мацерация кожи с дальнейшим некрозом подлежащих тканей). Наиболее часто пролежни возникают у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, осложненными недостаточностью кровообращения, при заболеваниях эндокринной системы (сахарный диабет), при заболеваниях центральной нервной системы. Пролежни могут возникать на крестце, в области лопаток, на пятках, на затылочной части головы, локтях, в области седалищных бугров. Для профилактики пролежней необходимо регулярно осматривать кожу, следить за ее чистотой: ежедневно обтирать все тело больного водой с мылом, места наибольшего загрязнения мечей и калом протирать камфорным спиртом. Также необходимо подкладывать под больного резиновый круг, менять положение тела больного, перестилать постель 2-3 раза в день, участки покраснения кожи 2 раза в сутки обрабатывать 5-10% раствором марганцевокислого калия.

Ухаживая за тяжелым больным, студент должен научиться подавать судна и мочеприемники, производить смену нательного и постельного белья, использовать функциональную кровать, ухаживать за кожей, полостью рта, носа, глазами, ушами, волосами.

Измерение температуры тела

Температура тела обычно измеряется ртутным медицинским термометром со шкалой Цельсия, но может также измеряться электротермометром и другими видами термометров.

Медицинский термометр хранится в сухой емкости с крышкой. Перед хранением термометр погружается в 0,03% раствор анолита на 30 минут, затем промывается в проточной воде и насухо вытирается. Перед измерением температуры чистый термометр при необходимости встряхивают так, чтобы ртутный столбик опустился до 35 о С, т.к. при обычном охлаждении ртутный столбик не падает. Подмышечные впадины пациента вытирают сухим полотенцем. Измерение температуры тела производится в течение 10 минут, дважды в день – в 8 часов и в 16-18 часов. Колебания нормальной температуры тела от 36,6 – 36,5 о С утром до 36,6 – 36,9 о С. т.е. температура тела в норме может колебаться за сутки в пределах одного градуса.

Температуру тела можно измерять в подмышечных впадинах, в паховых складках, в прямой кишке и в полости рта. По сравнению с подмышечной впадиной, в прямой кишке температура выше на 0,5-1,0 °С.

Повышение температуры называют лихорадкой: от 37,0 о до 38,0 о -субфебрильная лихорадка, от 38,1 о до 39,0 о - фебрильная или умеренная, свыше 39,1 о -высокая.

Постепенное снижение (падение) температуры называется литическим, резкое падение - критическим.

Типы лихорадок:

Постоянная лихорадка- febris continua - температура длительно держится на высоких цифрах, ее колебания в течение суток не превышают 1 о С.

Послабляющая лихорадка - febris remittens - повышенная температура, в течение длительного времени суточные колебания температуры превышают 1°С

Перемежающаяся лихорадка - febris intermittens - высокая температура с периодами нормализации на 1 - 2 дня и вновь подъемами до высоких цифр.

Возвратная лихорадка - febris recurrens - длительная лихорадка сменяется периодами нормальной температуры, а затем вновь следует подъем.

Ундулирующая или волнообразная - febris undulans - отмечается волнообразность температурной кривой.

Истощающая лихорадка - febris nectica -резкие колебания температуры от 2 до 4°С в течение суток.

Температура тела регистрируется в температурном листе: соединяя прямой линией утреннюю и вечернюю температуру в течение нескольких дней, получаем температурную кривую.

Уход за лихорадящими больными

Обтирание больного, уход за полостью рта, смена нательного и постельного белья. Проводимые мероприятия зависят от периодов лихорадки. 1 период - повышение температуры- согреть пациента, положить грелки к ногам, накрыть одеялом, дать горячее питье. 2 период - максимальный подъем температуры - индивидуальный пост, наблюдение за больным (может быть помрачение сознания), раскрыть пациента, приложить пузырь со льдом и примочки. Давать обильное питье (соки, морс), кормить дробно, 6-7 раз в день небольшими порциями. Необходимо следить за стулом, диурезом, пульсом, артериальным давлением. 3 период - снижение температуры. Кризис. Лизис. Кризис - резкое падение температуры. Придать больному положение с приподнятыми ногами, приложить к рукам и ногам грелки, дать теплый крепкий чай или кофе. Следить за пульсом и давлением. При обильном потоотделении менять нательное и постельное белье. Лизис - постепенное снижение температуры. Рекомендуется следить за состоянием больного, соблюдением им правил личной гигиены, при необходимости сменить нательное и постельное белье.

Физиотерапевтические процедуры, проводимые в отделении.

Горчичники применяются при воспалении легких, бронхитах, спазме кровеносных сосудов, иногда для снятия боли. Противопоказания к постановке горчичников - высокая температура, повышенная чувствительность кожи к горчице, кровотечения, заболевания кожи. Механизм действия горчичников: эфирные масла, раздражая кожу и расширяя кровеносные сосуды, воздействуют на кровообращение, способствуют рассасыванию воспалительных процессов, уменьшению боли. Горчичники ставят на все участки тела, кроме ладоней и подошв, нельзя ставить горчичники также на область сосков, родимые пятна, позвоночник. При пневмонии горчичник накладывают над патологическим очагом, при гипертонической болезни - на затылок и икроножные мышцы, при болях в области сердца - на область сердца и под левую лопатку. Хранить горчичники необходимо в сухом и темном месте.

Методика постановки горчичников: перед использованием горчичники смачивают в теплой воде (не выше 45°С) , затем встряхивают и обратной стороной (где нет горчицы или горчицей вниз, но подложив ткань) прикладывают на 10-15 минут на нужный участок тела. Для удлинения срока теплового воздействия горчичники можно накладывать на смоченную водой и отжатую марлю (горчицей вниз).

После снятия горчичников кожу обмывают теплой водой и насухо вытирают. Больного укрывают одеялом и оставляют в постели не менее чем на 30 минут.

Банки. Показания к применению: воспалительные процессы в органах грудной клетки, межреберные невралгии, миозиты, радикулиты. Противопоказания: легочные кровотечения, туберкулез, опухоли органов грудной клетки, истощение больного, заболевания кожи, гипертермия. Механизм действия: при постановке банок в них создается отрицательное давление, которое вызывает местный прилив крови (гиперемию) и лимфы к коже из глубжележащих тканей и органов, происходит рефлекторное воздействие на сосуды внутренних органов, что вызывает местное улучшение кровообращения. Под банкой образуется кровоизлияние в кожу, при рассасывании которого в кровь поступают биологически активные вещества, оказывающие стимулирующее действие на отдаленные органы и ткани.

Методика постановки банок. Банки моют, вытирают насухо, проверяют их целостность, затем место постановки банок обрабатывают вазелином. На металлический стержень длиной 12-15 см наматывают гигроскопическую вату, смачивают ее спиртом 96°, поджигают, и горящий тампон вводят в банку, затем быстро извлекают горящий фитиль и банку прикладывают к коже. Банки ставят на расстоянии 1-2 см друг от друга, обычно- до 10- 12 штук. После постановки банок пациента накрывают одеялом. Длительность воздействия- 15-20 минут. После снятия банок нужно протереть кожу вазелином и больного накрыть одеялом.

Пиявки. Их используют для удлинения времени свертывания крови непосредственно в области патологического участка. Пиявки применяют при стенокардии, для снижения артериального давления, при тромбофлебитах. Противопоказания: пониженная свертываемость крови, лечение антикоагулянтами, сепсис, анемия, кожные заболевания.

Хранят пиявки в воде, которую необходимо менять ежедневно, температура воды должна быть 10-15°С.

Пиявки не ставят на лицо, ладони и подошвы. Места постановки: сосцевидный отросток, область сердца, область печени, анального отверстия. Методика постановки пиявок: обычно ставится от 6 до 12 пиявок. Положение больного лежачее. Место присасывания пиявки предварительно хорошо моют и смачивают 40% раствором глюкозы. Пиявку пинцетом помещают в пробирку головным концом к отверстию, затем прижимают пробирку к нужному месту и ждут присасывания. Отпадает пиявка самостоятельно через 30-60 минут. Если воздействовать на кожу подсоленной водой, то пиявка отпадет раньше. После снятия пиявки на ранки следует положить стерильные салфетки, антисептическую ватно-марлевую давящую повязку. После использования пиявки помещают в сосуд с хлоридом натрия.

Компрессы. Показания к применению: рассасывание воспалительного процесса и уменьшение болей. Противопоказания: заболевания кожи, гипертермия. Механизм действия: длительное расширение кожных и глубоколежащих кровеносных сосудов вызывает прилив крови к патологическому участку. Методика постановки: на патологический участок накладывают кусок чистой, плотной, гигроскопической ткани, смоченной в жидкости и хорошо отжатой (компресс бывает водным и полу- спиртовым). На ткань накладывается клеенка или вощеная бумага, сверху накладывается вата, причем каждый последующий слой должен быть шире предыдущего на 2 см. Компресс ставится не более чем на 12 часов (водный согревающий) и на 4-6 часов спиртовой.

Грелки. Показания к применению: рассасывание воспалительного процесса и уменьшение болей. Противопоказания: острый воспалительный процесс в брюшной полости, опухоли, кровотечения, ушибы (в первые часы).

Грелки бывают резиновые, электрические, химические. Методика постановки: грелку заполняют горячей водой 80-90°С на 3/4 объема. Нажатием на грелку выпускают воздух, завинчивают пробку, опрокидывают грелку пробкой вниз для проверки герметичности, оборачивают полотенцем и прикладывают к больному.

Пузырь со льдом. Показания: острые воспалительные процессы в брюшной полости, кровотечения, первые сутки при ушибах, высокая температура тела, послеоперационный период, при укусах насекомых. Пузырь со льдом можно держать в течение суток, но через каждые 20-30 минут его снимают на 10-15 минут.

Хранение и раздача лекарств

Лекарственные препараты и медицинский инвентарь хранятся в специальном шкафу постовой медсестры, причем для хранения лекарств, медицинского инвентаря и предметов ухода за больными должны быть отдельные шкафы.

Лекарственные вещества делятся по группам на наркотические, сильнодействующие, психотропные и ядовитые.

Списки сильнодействующих и ядовитых веществ (утверждены ПККН, протокол № 1/76-2000 от 06.03.2000 г.):

- «А» - список № 1 сильнодействующих веществ

- «В» - список № 2 ядовитых веществ

- «С» - список № 3 одурманивающих веществ.

Все вещества – наркотические, сильнодействующие, психотропные и ядовитые – подлежат строгому учету и хранятся в сейфе. Количество наркотических веществ на отделении не должно превышать их суточный запас. Для учета наркотических веществ существуют специальные журналы (прошнурованные, пронумерованные и заверенные печатью медицинского учреждения). Использованные пустые ампулы наркотических веществ сдаются строго по журналу (Приказ МЗ РФ № 330 от 12.11.1997 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств»).

Для остальных лекарственных препаратов, хранящихся в сейфе, также существуют пронумерованные, прошнурованные и проштампованные журналы, где ведется строгий учет этих средств. Сейф для хранения таких лекарств должен находиться в специальном помещении (без окон, полностью с решетками, под сигнализацией, с железной дверью – Приказ № 330 и Приказ МЗ РФ № 31-03/181-06 от 20.04.2000 «О порядке хранения лекарственных средств (наркотических, сильнодействующих и психотропных)»).

Ядовитые лекарства хранятся в шкафу «А» под замком или в сейфе. Сильнодействующие лекарства хранятся в шкафу «Б». Для учета расхода ядовитых и сильнодействующих средств существуют журналы, листы которых пронумерованы и прошиты. В историях болезни существует отдельный лист для наркотических средств, где учитывается дата и время их введения больному с подписью врача и медсестры. За назначение и расход лекарств групп «А» и «Б» несет ответственность врач.

Место и хранение лекарств. Быстро портящиеся лекарственные средства (настои, отвары, мази) хранятся в холодильнике. Стерильные растворы, приготовленные в бутылках, хранятся не более 1 месяца. Признаки порчи лекарственных веществ: появление хлопьев, изменение цвета и запаха. Готовые лекарственные препараты хранятся в аптечных упаковках.

Лекарства раздаются согласно листу назначений. Перед раздачей лекарств медсестра должна внимательно прочитать название и дозировку лекарств. Раздаются лекарства непосредственно перед употреблением.

Способы введения лекарственных веществ различны: наружный, энтеральный, парентеральный, втирание, смазывание, наклеивание пластырей, припудривание или присыпание, ингаляции, закапывание капель в глаза, уши, нос.

Парентеральное введение лекарственных веществ - внутрикожное, подкожное, внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное, введение в полость плевры, брюшины, суставов, и т.д. Преимущество парентерального введения препаратов - это быстрота их действия и точность дозировки. Применяются одноразовые шприцы и иглы.

Внутрикожные инъекции проводятся на сгибательной поверхности предплечья, шприцом диаметром 0,4 см, ценой деления 0,1 мл, игла вводится под углом к поверхности кожи 15°, срезом вверх.

Подкожные инъекции делаются на наружной поверхности плеча, подлопаточной области, переднебоковой поверхности бедра, живота; последняя локализация используется для продления действий таких препаратов как инсулин, гепарин, и т.д. При подкожной инъекции игла вводится под основание кожной складки, под углом 30-45° к поверхности кожи, на глубину 2-3 см.

Внутримышечные инъекции делаются в большую ягодичную мышцу, а также в трех- и четырехглавую мышцы бедра. Обычной локализацией является наружно- верхний квадрант ягодицы. Длина иглы 6-10 см; игла вводится достаточно глубоко, но не более чем на 2/3 длины, под углом 60-90°.

Внутривенные инъекции. Для внутривенных инъекций используют вены локтевого сгиба, тыла кисти, голени, головы. Накладывают «венозный жгут» выше места предполагаемой пункции. Над хорошо видимой или пальпируемой веной прокалывают кожу под углом 30-40°, а затем вену под углом 5-10°, срезом иглы вверх.

До введения препарата необходимо проверить правильность попадания в вену, для чего нужно потянуть поршень шприца на себя. Появление в шприце крови является критерием правильности попадания.

Возможные осложнения при внутривенных инъекциях: пирогенная реакция, воздушная или жировая эмболия сосудов легких, головокружение, коллапс, нарушения ритма сердца, инфильтрат в месте введения, гематома, флебит, сепсис, аллергические реакции. Если при инъекции произошло попадание под кожу, на место инъекции накладывают согревающий компресс.

ЧАСТНЫЙ РАЗДЕЛ

Уход за больными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Студент должен знать основные симптомы при патологии органов кровообращения: боли в области сердца или за грудиной, сердцебиение, одышка, усиление ее в горизонтальном положении, отеки; уметь определять пульс у больного, знать его характеристику, записывать колебания пульса графически, измерять артериальное давление и отмечать его в температурном листе.

Оказание доврачебной помощи:

Уложить больного и успокоить.

Дать таблетку нитроглицерина под язык (если нет непереносимости).

Поставить горчичники или смазать ментоловым маслом область грудины и межлопаточное пространство. Если в течение 5 минут боли не купируются, вызвать врача.

При возникновении удушья у больного с сердечно-сосудистой патологией - придать больному полусидячее положение с опущенными ногами, успокоить. Наложить жгуты на четыре конечности, дать кислород, вызвать врача-реаниматолога. Жгуты накладываются поверх марлевой салфетки или полотенца. Конечность должна посинеть, вены набухнуть, но пульсация периферических артерий должна сохраняться. Жгуты накладывают на 30 минут.

При возникновении обморока у больного появляется резкая слабость, головокружение, звон в ушах, «потемнение» в глазах, потеря сознания; кожные покровы становятся бледными, появляется холодный липкий пот; пульс мягкий, редкий, зрачки сужаются. Доврачебная помощь: уложить больного на кровать с опущенным головным концом, расстегнуть одежду, опрыскать больного холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт и натереть им виски.

Основные симптомы коллапса : бледность кожных покровов, спадение видимых вен, холодный липкий пот, похолодание конечностей, пульс частый, нитевидный; артериальное давление резко снижено, дыхание учащено, поверхностное, но не затрудненное. Доврачебная помощь: уложить больного, согреть грелками, напоить крепким чаем, ввести под кожу 1-2 мл 10% раствора кофеина, 1-2 мл кордиамина, вызвать врача.

У больных с сердечно-сосудистой патологией необходимо ежедневно измерять артериальное давление. Показатели артериального давления в норме от 100/60 до 140/90 мм.рт.ст. Методика измерения артериального давления: манжету сфигмоманометра накладывают на плечо; пальпируют пульс локтевой артерии и над ним в локтевом сгибе устанавливают стетоскоп. Затем перекрывают воздушный вентиль и с помощью груши увеличивают давление воздуха в манжете до тех пор, пока слышна пульсация, и еще на 20-30 мм.рт.ст. выше. Далее путем ослабления вентиля медленно выпускают воздух. Момент появления сосудистых тонов соответствует систолическому давлению, момент исчезновения тонов - диастолическому.

Уход за больными с заболеваниями органов дыхания

У больных с заболеваниями органов дыхания необходимо производить подсчет частоты дыхания ежедневно. В норме частота дыхания составляет 1/4 от частоты пульса, в среднем - 16-20 раз в минуту. Увеличение частоты и ритма дыхательных движений, изменение объема дыхания называется одышкой. Одышка бывает инспираторной (при поражении крупных бронхов), когда затруднен вдох, экспираторной (при сужении мелких бронхов) и смешанной.

Резкое учащение дыхания- тахипноэ, урежение - брадипноэ, остановка дыхания - апноэ. Удушье - затрудненное дыхание, возникающее приступообразно (астма).

Кашель - защитно-рефлекторный акт, направленный на выделение из бронхов и верхних дыхательных путей инородных тел, мокроты.

При одышке больному нужно дать кислородную подушку, освободить от стесняющей одежды. При непродуктивном кашле дать теплое питье с содой или пополам с минеральной водой, поставить банки или горчичники, сделать теплые ножные ванны. Некупированный кашель может привести к эпизодам потери сознания на высоте кашля, разрыву эмфизематозной буллы легкого с развитием пневмоторакса.

При наличии у больного мокроты необходимо сделать анализ ее на микроскопическое и бактериологическое исследование. Перед сбором мокроты больной должен почистить зубы и прополоскать рот, чтобы микроорганизмы полости рта не попали в мокроту. На посев мокроту собирают в стерильную банку, утром, т.к. в это время мокрота более богата микрофлорой.

При сдаче мокроты на микобактерии туберкулеза, ее собирают в течение 1-3 суток, хранят в прохладном месте. Данное накопление необходимо, т.к. микобактерии определяются при наличии их в 1 мл мокроты не менее 100000.

При взятии мокроты на атипичные (опухолевые) клетки, которые быстро разрушаются, необходимо как можно скорее отправить мокроту в лабораторию.

Некоторые заболевания легких осложняются кровохарканьем или легочным кровотечением. В таких случаях нужно обеспечить больному полный покой, придать возвышенное положение, на грудную клетку положить пузырь со льдом и давать глотать небольшие кусочки льда (0,5-1 см в диаметре), следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, своевременно вызвать дежурного врача, дать противокашлевые средства.

Кровохарканье - выделение мокроты с примесью крови. Легочное кровотечение- выделение через дыхательные пути значительного количества крови с кашлевыми толчками или струей. При легочном кровотечении выделяется пенистая мокрота, алая кровь, долго не подвергающаяся свертыванию, чем и отличающаяся от желудочного кровотечения. При кровохаркании противопоказаны горчичники, банки, грелки физиотерапевтические процедуры.

В комплекс лечения больных с поражением дыхательной системы входит оксигенотерапия: ингаляции кислорода (увлажненного), энтеральное введение кислорода, гипербарическая оксигенация.

При отеке легкого больному дают смесь из кислорода и этилового спирта, где спирт играет роль пеногасителя.

Оксигенотерапия проводится с использованием баллонов со сжатым кислородом, от которых идет подача кислорода в палаты. Кислород подается увлажненным, через аппарат Боброва, наполовину заполненного водой. Ингаляция кислородом может быть непрерывной или сеансами по 15-20 минут несколько раз в день.

Техника подачи кислорода- ингаляции через носовые ходы с помощью катетера, который вводится через нос или рот с применением загубника.

Уход за больными с заболеванием органов пищеварения

В процессе лечения больного с заболеванием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) осуществляется наблюдение за весом больного; взвешивание больного производится один раз в 10 дней.

Основные жалобы больного при патологии ЖКТ: диспептические явления(нарушения аппетита, отрыжка, изжога, срыгивание, тошнота, рвота), боли в животе различной локализации, кровотечения, желтуха, диарея, запоры, метиоризм.

Рвота у больного может быть различного происхождения: «центральная» - при повышении внутричерепного давления, при пищевых токсикоинфекциях, обострениях гастрита, язвенной болезни, болезнях желчевыводящих путей, поджелудочной железы, и др. В зависимости от заболевания, характер рвоты может быть различным, поэтому рвотные массы медсестра должна оставить для осмотра врача. Оказание доврачебной помощи: больного необходимо усадить, при тяжелом состоянии повернуть голову на бок, чтобы не было аспирации рвотных масс. После рвоты необходимо прополоскать рот водой или очистить полость рта ватным тампоном, смоченным 2% раствором соды. Иногда рвоту можно прекратить, если дать больному выпить холодной воды с добавлением лимонной кислоты, 0,5% раствора новокаина или дать кусочки льда.

При пищевых токсикоинфекциях, отравлениях лекарствами медсестра по назначению врача производит промывание желудка. Если больной в сознании, промывание желудка производится толстым зондом, длина которого 1-1,5 метра, диаметр 10-13 мм; на конце этого зонда имеется стеклянная воронка емкостью 1 литр. Для промывания используют раствор соды, марганцево-кислого калия. Больного усаживают, одевают клеенчатый фартук, между ног ставят ведро. Голова больного наклоняется вперед; толстый зонд вводится активно, т.е. с помощью глотательных движений больного. Обычно зонд вводят до отметки 50 см. Промывание желудка осуществляется по принципу сообщающихся сосудов. Первая порция промывных вод отправляется в токсикологическую лабораторию. Промывание проводят до чистых вод, в среднем на эту процедуру уходит до 10 л раствора.

При бессознательном состоянии больного промывание желудка проводится в положении на боку, тонким зондом (диаметр 4-5 мм), который вводится через носовой ход; к свободному концу зонда присоединяется шприц Жане, им вводят и выводят промывающий раствор.

Противопоказания к промыванию желудка: органические сужения пищевода, кровотечения(желудочное и из расширенных вен пищевода), высокое артериальное давление, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда.

Кроме промывания желудка желудочный зонд применяется для исследования секреторной и кислотообразующей функции желудка, а также может быть использован как один из способов искусственного питания.

Признаки кровотечения. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода - кровь алая, при желудочном кровотечении - рвота « кофейной гущей», кровотечение из кишечника - неизмененная алая кровь.

При массивных кровотечениях возникает бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, кал становится черного цвета (мелена). Подобная окраска кала связана с появлением сульфидов, образующихся в кишечнике из крови под действием различных бактерий и ферментов.

Если у больного рвота «кофейной гущей» или с прожилками крови, необходимы доврачебные мероприятия по остановке кровотечения. Больному необходимо создать психический и физический покой, положить на живот пузырь со льдом, дать в рот кусочки льда, постоянно измерять артериальное давление и частоту пульса. Срочно проводится эндоскопическое исследование, контролируется содержание гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, определяется группа крови. Для остановки кровотечения врач назначает инъекции викасола, хлорида кальция, эпсилон-аминокапроновой кислоты, при необходимости проводят гемотрансфузии.

Боли в животе имеют различный механизм и трактовка их требует врачебного осмотра, поэтому при появлении болей в животе медсестра до прихода врача не имеет права давать слабительное, делать клизму, ставить грелку, производить промывание желудка и давать анальгетики.

Желтушность кожных покровов возникает при механической, паренхиматозной и гемолитической желтухах. Медсестра должна вызвать врача, оставить кал для осмотра, собрать мочу и отправить в лабораторию для определения уробилина, билирубина и желчных пигментов. Также медсестра должна обеспечить проведение санэпидрежима: отдельная посуда, обработка хлорамином индивидуального судна, измерение температуры тела.

У больных с патологией желче-выводящих путей по назначению врача медсестра проводит тюбаж (слепое зондирование). Техника выполнения: утром натощак больному дается 25 мл раствора сульфата магния (при наличие колита - 25 мл килита или сорбита, т.к. солевые слабительные этой группе больных противопоказаны) и 2 таблетки но-шпы. Положение больного - на правом боку с грелкой, в течение 30 минут больной должен выпить 0,5 л минеральной воды.

Диарея возникает при энтеритах различной этиологии, колитах и синдроме раздраженной кишки, в основе чего лежит нарушение моторики при отсутствии органических изменений кишечника.

Действия медсестры при появлении диареи: осмотреть стул и оставить его для осмотра врачу. Направить кал в бактериологическую лабораторию на тифо-паратифозную группу и дизентерию. В клиническую лабораторию направляется кал по cito на копрограмму. Для бактериологического исследования кал собирается в стерильную пробирку.

Соблюдение санэпидрежима: отдельная обработка посуды больного, отдельное судно, обработка его 3% раствором хлорамина.

Больному назначается диета № 4.

Запор. При запорах выбор слабительных препаратов и назначение очистительных клизм производится врачом.

Медсестра должна знать о существовании различных видов клизм: очистительные, сифонные, питательные, лекарственные, капельные, масляные, гипертонические, эмульсионные.

Очистительные клизмы применяются при задержке стула для очищения нижнего отдела кишечника от каловых масс, перед рентгенологическим исследованием ЖКТ, почек, пояснично-крестцового отдела позвоночника, перед операциями, абортами, перед постановкой лекарственных клизм.

Действие очистительных клизм основано на возбуждении перистальтики кишечника водой, размягчении и раздроблении каловых масс.

Очистительные клизмы противопоказаны при «остром животе», эрозивно-язвенном колите, кровотечениях из ЖКТ, распадающихся опухолях толстой кишки. Техника постановки: кружка Эсмарха заполняется водой при температуре 25-30°С; к ней прикрепляется резиновая трубка длиной 1,5 м, которая заканчивается наконечником; поступление воды из кружки в прямую кишку регулируется краном. Для очистительной клизмы используют 1-1,5 л воды. При атонических запорах для стимуляции сокращений толстой кишки применяют воду более низкой температуры (12-20°С), а для расслабления гладкой мускулатуры кишечника при спастическом колите используется вода при температуре 37-40°С.

Положение больного при постановке клизмы на левом боку с согнутыми коленями. Смазанный глицерином наконечник вводят в прямую кишку на глубину 10-12 см, открывают кран и поднимают кружку Эсмарха на 1 м. После окончания введения жидкости больному рекомендуется воздержаться от дефекации 5-10 минут.

Упорные запоры спастического генеза являются показанием к постановке масляной клизмы. Техника постановки: резиновый грушевидный баллон заполняется 100-200 г растительного масла при температуре 37-38°С. Послабляющий эффект наступает через 10-12 часов.

Гипертонические (солевые) клизмы показаны при атонических запорах. Эти клизмы применяют при лечении отеков, особенно мозговых оболочек, т.к. осмотическое действие клизмы способствует выходу из тканей жидкости в прямую кишку. Техника постановки: 50-100 мл 10% раствора хлористого натрия или такое же количество 20-30% раствора сульфата магния.

Для быстрого опорожнения кишечника применяются сифонные клизмы, механизм действия которых основан на принципе сообщающихся сосудов. Сифонные клизмы представлены резиновой трубкой 75-150 см длиной, в диаметре 1,5 см, на наружном конце - воронка, на другом - гибкий резиновый наконечник, который вводится в прямую кишку на глубину 20-40 см. Вводится 8-12 л слабого раствора перманганата калия или 2% раствора соды или кипяченая вода. Воронка поднимается на 50 см выше тела больного, сливание сифонных вод производится в ведро.

Лекарственные клизмы, чаще микроклизмы, 50-100 мл, бывают общего и местного действия. Клизмы общего действия применяют при невозможности или противопоказаниях приема препаратов перорально. Например, при патологии желудка нестероидные противовоспалительные препараты для перорального применения противопоказаны и их вводят в виде лечебных клизм. Лекарственные клизмы бывают обезболивающие, снотворные, успокаивающие. Общие клизмы используются для введения питательных веществ.

Лекарственные клизмы местного действия применяются при воспалительных процессах в слизистой оболочке прямой или сигмовидной кишки, часто они применяются в урологической и гинекологической практике.

Методика постановки лекарственных клизм: за 30-40 минут до лекарственной клизмы делают очистительную клизму. Температура вводимого препарата должна быть 38-40°С, при низких температурах появляются позывы на дефекацию и лекарство всасывается не полностью.

Для возмещения большого количества жидкости применяют лекарственные клизмы длительного действия - капельный метод введения. Капельно можно ввести физиологический раствор, 5% раствор глюкозы; вводить можно не более 3 литров жидкости, со скоростью 60-80 капель в минуту.

Объем питательной клизмы - 200 мл, температура вводимой жидкости 38-40°С. Питательные клизмы назначаются тогда, когда нельзя вводить питательные вещества через рот или как дополнительный метод питания. Обычно вводят 20% раствор глюкозы, мясной бульон, молоко, сливки.

При метеоризмебольному дают активированный уголь и вводят газоотводную трубку.

Подготовка больного к рентгенологическому и эндоскопическому исследованию желудка и кишечника. Перед исследованием желудка специальной подготовки не требуется, исследование проводится натощак. Для исследования кишечника подготовка обязательна - очистительная клизма ставится вечером и утром в день исследования. За 2 дня до исследования больному назначаются продукты, исключающие метеоризм, из медикаментов - активированный уголь и ферменты.

При подготовке к ирригоскопии накануне обследования больному дают перед обедом 30 г касторового масла, вечером - очистительная клизма дважды, с интервалом в 1 час. Больной не ужинает. Утром - легкий завтрак и 2 очистительные клизмы.

При подготовке к ректероманоскопии вечером и утром в день исследования за 1,5 - 2 часа ставятся очистительные клизмы.

Наблюдение и уход за больными с нарушениями функции почек

и мочевыводящих путей.

Больные с заболеваниями мочевыделительной системы (МВС) предъявляют жалобы на боли в поясничной области различного характера: незначительные при нефритах, резкие приступообразные при мочекаменной болезни, при почечной колике, иррадиирующие вниз по ходу мочеточника в паховую область; острые боли при инфаркте почки; при цистите боль локализуется над лобком. Отеки, преимущественно на лице. При обширных отеках больного взвешивают; изменение веса в динамике помогает следить за эффективностью лечения.

Для больных с заболеваниями МВС характерны расстройства мочеиспускания в виде поллакиурии (учащение мочеиспусканий), странгурии (учащенное и болезненное мочеиспускание), ишурии(задержка мочи, обусловленная невозможностью опорожнить мочевой пузырь), полиурии (увеличение суточного диуреза), олигурии (уменьшение диуреза менее 500 мл/сут), анурии (менее 100 мл/сут), опсиурии (урежение мочеиспусканий), никтурии(увеличение ночного диуреза и его преобладание над дневным).

Большое значение в диагностике нефрологических и урологических заболеваний имеет общий анализ мочи. Мочу собирают утром после сна. Проводится туалет больного. Для исследования берут среднюю порцию мочи. Посуда для сбора мочи должна быть вымыта и высушена. Мочу отправляют в лабораторию в 8-9 часов утра. По назначению врача больному проводится катетеризация мочевого пузыря с лечебной и диагностической целью. Для этого существуют мягкие катетеры (резиновые), эластичные (полужесткие) и металлические (жесткие). При катетеризации возможны осложнения - занесение инфекции, повреждение стенки мочевого пузыря. При проведении этой процедуры необходимо соблюдать правила асептики и антисептики, использовать одноразовые перчатки медперсоналу. Мочу, полученную при катетеризации, можно направить в бактериологическую лабораторию на посев(для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам).

Медсестра также должна уметь правильно собирать мочу на анализ по Нечипоренко, Зимницкому, Фишбергу, Ребергу, Райзельману, определять сахар и ацетон в моче тест - полосками.

Перед рентгенологическим исследованием МВС больной должен соблюдать бесшлаковую диету в течение 3 дней. При метеоризме назначается карболен, перед исследованием вечером и утром ставится очистительная клизма. Ультразвуковое исследование почек не требует специальной подготовки, однако патология мочевого пузыря и предстательной железы может быть выявлена при наполненном мочевом пузыре, для чего больной должен выпить 0,5-1 л воды или чая за 1-2 часа до исследования.

Участие медсестры в проведении функциональных проб

Проба Нечипоренко : больной мочится в три приема, берется средняя порция мочи (первая и последняя выливаются). Подсчитывают количество форменных элементов в 1 мл мочи. В норме эритроцитов до 1000, лейкоцитов до 4000, цилиндров до 220.

Проба Зимницкого : проводится на обычном пищевом и питьевом режиме. Моча собирается каждые 3 часа в течение суток, всего 8 порций, в каждой порции измеряют количество мочи и удельный вес, отдельно оценивают дневной и ночной диурез (с 6.00 до 18.00 – дневной, с 18.00 до 6.00 – ночной). Плотность (удельный вес) мочи в норме колеблется от 1005 до 1027.

К функциональным пробам почек относится проба Фольгарда на разведение и концентрацию. Проба на разведение: натощак после опорожнения мочевого пузыря в течении 30 минут больной выпивает 1,5 л жидкости (с 7.30 до 8.00), моча собирается в течении 4- х часов каждые 30 минут. Максимальное выделение мочи наблюдается во 2 и 3 порциях, объем – 300-400 мл, удельный вес снижается до 1003-1001. Стандартная водная нагрузка не учитывает веса больного, правильнее давать 22 мл/кг веса больного.

Проба Фольгарда на концентрацию. В 13.00 больной съедает обед без жидкости (подсушенный хлеб, отжатый творого, яйцо, гречневая каша). Моча собирается каждые 2 часа в течении 8 часов. В номе моча выделяется небольшими порциями по 20-50 мл с высоким удельным весом, 1028 и выше.

В настоящее время проба Фольгарда на концентрацию проводится в модификации Фишберга : в 12.00 прекращается прием жидкости, в 18.00 больной съедает свой обычный ужин, в 20.00 опорожняется мочевой пузырь. На следующий день моча собирается в 8, 9 и 10 часов утра. При патологии почек относительная плотность мочи во всех трех порциях ниже 1025.

Проба Земницкого может быть заменена на пробу Райзельмана : моча собирается только в те часы, когда у больного появляется естественное желание к мочеиспусканию. Колебания удельного веса в норме от 1005 до 1025.

Проба Реберга позволяет определить клубочковую фильтрацию и реабсорбцию. Техника проведения: утром, натощак, больной опорожняет мочевой пузырь, моча выливатся. Затем в течении часа собирают мочу, в середине этого времени, т.е. через 30 мин, берут кровь из вены. Кровь и мочу отправляют в лабораторию, где определяют в них содержание креатинина. В норме клубочковая фильтрация 80-120 мл/мин, реабсорбция – 97-99 %.

Медсестра по назначению врача оказывает первую помощь при почечной колике: грелка на поясничную область или ванна с температурой воды 38-39 О С, продолжительность ванны 10-20 мин. Тепло способствует устранению спазма мочеточников, отхождению камней, прекращению болей.

При наличии отечного синдрома медсестра отмечает суточный диурез, количество потребляемой жидкости, для оценки лечения регулярно взвешивают больного.

При выраженном синдроме артериальной гипертензии медсестра измеряет артериальное давление утром и вечером.

При тяжелом уремическом поражении ЖКТ проводятся повторные промывания желудка и сифонные клизмы 2% раствором соды.

При острой задержке мочи: открыть водопроводный кран, т.к.шум

льющейся воды способствует мочеиспусканию, грелку на низ живота, по назначению врача подкожно вводится 0,05% прозерина. Если проводимые мероприятия без эффекта, то осуществляется катетеризация мочевого пузыря.

Медсестра эндокринологического отделения должна следить за режимом питания больных сахарным диабетом, с помощью глюкометра определять уровень глюкозы в крови и проводить экспресс-диагностику наличия ацетона в моче.

Уход за тяжелыми и агонирующими больными. Тяжелые больные должны находиться на функциональных кроватях, которые позволяют придавать больному различные положения. Медсестра должна ежедневно обрабатывать полость рта, проводить обтирания кожи камфорным спиртом или специальной жидкостью от пролежней, следить за физиологическими отправлениями, по назначению врача проводить ингаляции увлажненным кислородом, следить за гемодинамикой – пульсом, артериальным давлением и частотой дыхания.

Медсестра должна уметь констатировать смерть в течении 5-6 минут от момента ее наступления, как можно быстрее должен быть вызван реаниматолог. Признаки клинической смерти: исчезновение сознания и рефлексов, включая роговичный остановка дыхания отсутствие пульсации сонных артерий, остановка сердца, отсутствие артериального давления, максимальное расширение зрачков и отсутствие реакции их на свет, крайне бледная окраска лица и кожных покровов, отвисание нижней челюсти, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, судороги, снижение температуры тела. Медсестра должна обеспечить доступ воздуха путем запрокидывания головы, непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких по способу «рот в рот», «рот в нос». Для этого нужно положить больного на жесткое основание, расстегнуть воротник рубашки и пояс, ладонь правой кисти кладут на нижнюю треть грудины, перпендикулярно ее оси, на 1,5-2,5 см выше мечевидного отростка, производят ритмические резкие надавливания на область грудины из расчета 60 раз в минуту, продавливая грудину на 3-4- см; руки вытянуты правая ладонь «крест на крест» на левой, максимально запрокинуть голову больного назад, подложив руку ему под шею, производить максимальные вдувания воздуха в рот, зажав нос, или в нос, зажав рот, из расчета 16 раз в минуту. Соотношение количества массажных движений (надавливаний) на область сердца и вентиляционных вдуваний 5:1.

При эффективно проведенном массаже происходит сужение зрачков, исчезновение бледности лица, появляется пульс на сонной артерии. Реанимация эффективна, если ее начинают в первые 1,5-2 минуты от момента наступления клинической смерти.

Список литературы

1. Все по уходу за больными в больнице и дома / под ред. Ю.П.Никитина, Б.П.Маштакова. – ГЭОТАР медицина. – М., 1999. – 704 с.

2. Методическое пособие «Уход за терапевтическим больным» / А.Н. Горяинова, Н.Н.Парфенова, С.В. Реева СПб.: СПбГПМА - 1999. – 18 с.

Стационарное лечение больных терапевтического профиля проводят в общетерапевтических отделениях. В многопрофильных больницах выделяют специализированные терапевтические отделения (кардиологические, гастроэнтерологические и др.), предназначенные для обследования и лечения больных с определенными заболеваниями внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, почек и т. д.).

Отделение возглавляет заведующий, которого обычно назначают из числа наиболее опытных врачей. Он организует своевременное обследование и лечение больных, контролирует работу медицинского персонала, отвечает за рациональное использование коечного фонда отделения, медицинского оборудования и лекарственных средств.

В штатном расписании сотрудников терапевтических отделений предусматриваются должности палатных врачей (больничных ординаторов), непосредственно осуществляющих обследование и лечение больных; старшей медицинской сестры, организующей и контролирующей работу палатных медсестер и санитаров; сестры-хозяйки, отвечающей за своевременное обеспечение отделения мягким и твердым инвентарем, а также нательным и постельным бельем; палатных медицинских сестер, работающих на посту и выполняющих назначения лечащих врачей по обследованию и лечению пациентов; процедурной медицинской сестры, выполняющей определенные манипуляции в процедурном кабинете; младших медицинских сестер, санитарок-буфетчиц и санитарок-уборщиц, обеспечивающих уход за больными, их питание, поддержание необходимого санитарного состояния в отделении.

В терапевтическом отделении может быть развернуто различное количество коек. В свою очередь каждое отделение подразделяется на так называемые палатные секции, насчитывающие обычно по 30 коек каждая.

Кроме палат, терапевтические отделения включают в себя кабинет заведующего отделением, кабинет врачей (ординаторскую), комнаты старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки, процедурный кабинет, буфетную, столовую, ванную комнату, клизменную, помещение для мытья и стерилизации суден и хранения предметов уборки, место для хранения каталок и передвижных кресел, туалеты для больных и медицинского персонала. В каждом отделении предусматриваются помещения для дневного пребывания больных – холлы, веранды и т. п.

Для организации полноценного лечения больных и ухода за ними большое значение имеет правильное оборудование палат, в которых больные проводят большую часть времени. С точки зрения обеспечения необходимого лечебно-охранительного режима идеальным считается такое положение, когда 60 % палат в отделении развертывается на 4 койки в каждой, 20 % – на 2 койки и 20 % – на одну. Иначе говоря, в палатной секции на 30 коек должно быть выделено 6 четырехместных палат, две двухместных и две одноместных, причем с тем условием, чтобы на одного больного в общей палате приходилось 7 м2 площади, а в одноместной – 9 м2 . Меньшая площадь отрицательно сказывается на организации лечения и ухода за больными.

Палаты оснащают необходимым медицинским оборудованием и мебелью: медицинскими (функциональными) кроватями, прикроватными столиками или тумбочками, общим столом и стульями.

В общих палатах целесообразно использовать специальные переносные ширмы, позволяющие в необходимых случаях (выполнение некоторых манипуляций, отправление физиологических потребностей и др.) оградить больного от постороннего наблюдения. С этой целью применяют и стационарные ширмы в виде занавески, прикрепляющейся к специальной раме. Такую занавеску можно легко задернуть вокруг больного, а затем снова открыть.

В палатах около каждой кровати оборудуют индивидуальные лампы ночного пользования и радиоточки. К каждой кровати целесообразно подвести сигнализацию, чтобы любой больной при необходимости мог вызвать медицинский персонал.

В палатной секции (в коридоре) оборудуют пост медицинской сестры, являющийся ее непосредственным рабочим местом. На посту находится стол с выдвигающимися и запирающимися ящиками для хранения необходимой медицинской документации, настольная лампа и телефон. Истории болезни лучше хранить в отдельном ящике или шкафчике, разделенном на отсеки (соответственно номерам палат), что позволяет быстро найти нужную историю болезни.

На посту медицинской сестры должен быть также шкаф (или несколько шкафчиков) для хранения лекарств. При этом обязательно выделяют запирающиеся отсеки, в которых находятся препараты группы А (ядовитые) и Б (сильнодействующие). На специальных полках размещают лекарственные средства для наружного и внутреннего употребления, а также препараты для инъекционного введения. Отдельно хранят инструменты, перевязочный материал, легковоспламеняющиеся вещества (спирт, эфир). Лекарственные препараты, которые при хранении быстро теряют свои свойства (настои, отвары, сыворотки и вакцины), помещают в специальный холодильник. Отдельно хранят предметы ухода за больными (градусники, грелки, банки и т. д.), а также посуду для взятия анализов. Рядом с постом устанавливают весы для взвешивания больных.

Здесь же оборудуют процедурный кабинет. В нем работает специально обученная процедурная медсестра.

В процедурном кабинете производят различные диагностические и лечебные манипуляции: подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции, взятие крови для клинических и биохимических анализов, определение группы крови, плевральную пункцию для удаления жидкости из плевральной полости, пункцию брюшной полости при асците, диагностическую пункцию печени, измерение венозного давления и скорости кровотока, желудочное и дуоденальное зондирование.

В процедурном кабинете собирают системы для внутривенного капельного введения лекарственных средств, проводят стерилизацию шприцев и игл кипячением (если в больнице нет центральной стерилизационной).

Так как многие манипуляции, выполняемые в процедурном кабинете, носят инвазивный характер (т. е. связаны с опасностью проникновения микробной флоры в организм больного), к санитарному состоянию этого помещения предъявляются большие требования, в частности, с помощью бактерицидной лампы проводят регулярное обеззараживание воздуха.

Функционирование терапевтического отделения предусматривает и ведение необходимой медицинской документации. Перечень ее является довольно обширным и включает много наименований. К документам, оформлением которых занимаются в основном врачи, относятся, например, история болезни, карта выбывшего из стационара, листок нетрудоспособности и др.

Ряд медицинских документов в отделении заполняют и ведут постовые медицинские сестры. Это тетрадь (журнал) врачебных назначений, куда при проверке историй болезни медицинская сестра вносит сделанные врачом назначения, сводки учета больных отделения, где отражаются данные о движении больных (т. е. поступлении, выписке и т. д.) за сутки, температурные листы, порционники с указанием числа больных, получающих тот или иной стол.

Одним из основных документов, который постоянно ведет на посту медицинская сестра, является журнал передачи дежурств. В нем отмечают данные о движении больных за смену, указывают назначения, касающиеся подготовки больных к исследованиям, заостряют внимание на состоянии тяжелобольных, нуждающихся в постоянном наблюдении.

Прием-передача дежурства является ответственным мероприятием, и требует от медицинских сестер большой собранности. Формально проведенные, скомканные прием и передача дежурств ведут, как правило, к различного рода упущениям, невыполненным назначениям и т. п.

Эффективность лечения больных в стационаре в немалой степени зависит от организации необходимого лечебно-охранительного режима в отделении. Создание такого режима предполагает ограждение больного от различных отрицательных эмоций (связанных, например, с болью), обеспечение условий для достаточного и полноценного сна и отдыха (рациональное размещение больных в палатах, тишина в отделении), разрешение прогулок в теплое время года и посещения больных родственниками, обеспечение больных свежими газетами и журналами, организация в больнице буфета с достаточно широким ассортиментом продуктов, необходимых для диетического питания, что имеет определенное значение, например, для иногородних больных и т. д.

В стационарах пока еще нередко наблюдается довольно большое количество факторов, существенно нарушающих принципы лечебно-охранительного режима. К ним относятся случаи неправильного или несвоевременного выполнения необходимых назначений, грубость и невнимательность к больным со стороны медицинского персонала (например, недостаточное обезболивание пациентов при проведении болезненных манипуляций). Отрицательно влияют на больных нарушения, встречающиеся порой в работе медперсонала отделений (например, стук дверей и звяканье ведер, сопровождающиеся возгласами медперсонала в ранние утренние часы, нерегулярное проведение влажной уборки, трудности со своевременной сменой постельного белья, плохо приготовленная пища), неполадки в санитарно-техническом обеспечении (перебои в подаче горячей воды, срывы в отоплении, неисправные телефоны и др.). Список подобных издержек можно было бы продолжить. Перечисленные «мелочи» неблагоприятно отражаются на состоянии больных и снижают авторитет лечебного учреждения. Создание в больнице оптимального лечебно-охранительного режима является задачей, в решении которой должны активно участвовать все службы медицинского учреждения.

Возможно, будет полезно почитать:

• Аббатство - это католический монастырь ;
• Самые распространенные расклады ;
• Быт и обычаи Обычаи и нравы 19 века ;
• К чему снятся жабы и лягушки: мужчине, девушке, женщине, беременной – толкования разных сонников ;
• Основные характеристики марса ;
• Должностная инструкция транспортного экспедитора ;
• Татаро-монгольское иго или история о том, как ложь стала правдой ;
• Журавль толкование сонника ;